Notas sobre "Psicosis, una perspectiva integradora", de Johan Cullberg (segunda parte)

Tras una anterior entrada en la que intenté sintetizar los primeros capítulos del libro de Johan Cullberg "Psicosis, una perspectiva integradora" y mi compromiso de no dejar mi post a medias, lo prometido es deuda y por ello he procurado destacar algunas ideas que me han resultado interesantes del resto de la obra (capítulos quince al veintisiete). La cursiva que añado en algunos apartados es mía.

- Hay trastornos psicóticos que evolucionan hacia la discapacidad y otros que parecen tener un buen pronóstico, y aún así, ambos cumplen criterios para la esquizofrenia. El problema radica en como distinguirlos desde el principio y en como conseguir no cronificar desde el diagnóstico y las consecuencias que este mismos diagnósticos suponen (invalideces permanentes, sentimientos de incapacidad, exclusión y estigmatización, sobremedicación, hipervigilancia del entorno hacia el diagnosticado, reducción de estimulación, etc...).

- El bajo grado de especificidad de los hallazgos neurocognitivos (inhibición pre-impulso, seguimiento visual, déficits de concentración, memoria y funciones ejecutivas, etc...) desafía la idea según la cual existirían factores orgánicos determinantes que puedan ayudar a profundizar en nuestra comprensión de estos graves trastornos.

- En la actualidad, gracias a la teoría de la vulnerabilidad al estrés no se trata de ver las causas de la esquizofrenia como mutuamente excluyentes, sino más bien como el resultado de una combinación de estresores que desencadenan una vulnerabilidad para reaccionar con un pensamiento, por lo general, anormal y concreto. Es decir, intentar abarcar toda la complejidad que entrañan los trastornos mentales graves desde posturas únicas y absolutistas, nos conducirá inevitablemente al fracaso en nuestra comprensión y tratamiento de estos trastornos.

- El hecho de que la persona con psicosis aguda carezca de una capacidad para el meta-pensamiento (alteración para mantener una teoría de la mente, expresada por la ausencia de la intersubjetividad) se basa en la definición y consideración de la psicosis como una "revolución Copernicana" en la que la persona se convierte en el centro de su propio mundo. Este proceso se puede invertir en el caso de las psicosis crónicas, donde puede existir una capacidad intuitiva elevada para saber lo que le ocurre a los otros, aunque el repliegue psíquico y social de la persona oculte esta capacidad.

- Actualmente sabemos que una de las bases del tratamiento de la psicosis es el establecimiento y mantenimiento de relaciones significativas (apoyos sólidos que transmitan seguridad, confianza, amor).

- En la psicosis, la capacidad del yo para crear significado e integrar el mundo interno y el externo, o bien se ha derrumbado o está ajustado de forma ineficaz. Esta dificultad no está siempre presente y tiende a exacerbarse en los momentos de crisis, sufrimiento, aislamiento, etc...

- El repliegue autista y la persistencia de delirios en la psicosis crónica constituyen una defensa frente a cualquier amenaza externa. Así, cuando observamos este tipo de reacciones en personas, por ejemplo, institucionalizadas, hemos de preguntarnos hasta qué punto no somos testigos de una defensa a un entorno inadecuado y no de un síntoma del trastorno.
- La vulnerabilidad para la psicosis, además del componente biológico subyacente, siempre tiene componentes psicológicos, sociales y funcionales. De nuevo, el autor insiste en la multifactorialidad de la predisposición a la psicosis.

- La psicosis se interpreta como una forma mediante la cual el individuo se ajusta a una realidad que no puede gestionar. Esta definición supondría un punto de vista diametralmente opuesto al concepto y etiquetaje de estos trastornos como enfermedades equivalentes a las biológicas (no nos es ajena la constante y desafortunada comparación de la psicosis con la diabetes o la hipertensión).

- Una persona con alucinaciones auditivas puede autoeducarse para evitar que dichas alucinaciones tomen el control y en lugar de esto, contrarrestarlas activamente reconociéndolas como alucinaciones. En esta línea los actuales tratamientos cognitivo-conductuales de alucinaciones y delirios, son útiles herramientas para el automanejo de los síntomas psicóticos. Últimamente hemos descubierto un sencillo y clarificador libro para trabajar las alucinaciones y delirios, que os recomendamos: "¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces".

- Uno de los aspectos más valiosos de la psicoterapia es que puede ayudar a las personas vulnerables a identificar señales tempranas, de forma que puedan actuar racionalmente y trabajar contra la regresión psicótica. Así, uno de los principales objetivos de los programas psicoeducativos (personalmente prefiero enfocarlos como programas de auto-conocimiento), estriba en identificar y manejar los pródromos o señales de alarma que podrían desembocar en una crisis psicótica. 

- La psicosis es el resultado final del fracaso del yo para integrar, agrupar y ordenar los estímulos. Por ello, más allá de la eliminación del síntoma (por supuesto que necesaria en muchas ocasiones), hemos de trabajar en pro de un fortalecimiento yoico y en muchas ocasiones será necesaria una reducción estimular hasta que la crisis aguda ceda.

- Considerar la psicosis una enfermedad biológica fomenta la idea, predominante en nuestros días, de que el tratamiento farmacológico es la parte primordial y esencial del tratamiento. Así mismo, nos lleva a pensar en relaciones unidireccionales de causa-efecto y nos hace obviar aspectos esenciales de estos trastornos y sus potenciales tratamientos.

- El hecho de que la incapacidad en la psicosis para crear una gestalt (todo) significativa, globalizadora y objetiva, pueda relacionarse con alteraciones del sustrato biológico, no es lo mismo que decir que la psicosis es secundaria a alteraciones biológicas. Desgraciadamente, no podemos establecer relaciones simplistas del tipo (como hemos mencionado anteriormente) causa-efecto.

- Hasta cierto punto la persona puede aprender a controlar su psicosis y adoptar una visión más correcta de la realidad. Aunque para ello es necesario un cambio de paradigma en el tratamiento de estos trastornos (hacia un modelo verdaderamente biopsicosocial y comunitario), un trabajo terapéutico o personal profundo y a ser posible, un entorno favorable tanto familiar como social.

- La terapia electro-convulsiva no está indicada para la esquizofrenia. Las principales indicaciones son la depresión grave o manía resistentes al tratamiento con un alto riesgo de suicidio, agresión o deshidratación grave; estados catatónicos y psicosis post-parto que no mejoran transcurrido un tiempo razonable. A pesar de que Johan Cullberg rechazó este tipo de tratamientos cuando comenzó su carrera profesional, parece que el estudio y la experiencia le llevaros a estas conclusiones.

- En la última década del siglo XX, gracias a los nuevos métodos de investigación como el TEP (tomografía por emisión de positrones), fue posible demostrar que el efecto antipsicótico se alcanza con tan solo la décima parte de las dosis habitualmente prescritas. Recordemos que en un 25-30 % de casos los tratamientos antipsicóticos no son efectivos y que en el resto su efectividad puede ser parcial, por lo que empeñarnos en aumentar dosis o en mezclar diferentes fármacos neurolépticos, puede, en muchas ocasiones, causar más daño que beneficios.


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- Los cuidados psiquiátricos éticos y humanos surgen no solo de estándares profesionales determinados internamente, sino también de factores externos organizativos, culturales y políticos. Mi postura personal es que no hay excusas para la lucha individual en cualquier circunstancia, aunque soy capaz de reconocer que en determinados entornos la tendencia a la apatía y la indiferencia pueden ser perfectamente comprendidos.

- Si se concierta una visita a domicilio con rapidez, la familia puede hacer frente a la crisis de manera que el paciente no necesite valoración en el servicio de urgencias y evitar así un ingreso. Por desgracia los tratamientos asertivos comunitarios (TAC) están en vías de implementación y, al menos en nuestro entorno, no cuentan con servicios como las visitas inmediatas domiciliarias en situación de crisis. Sin embargo, estoy convencida de que el tratamiento en la propia comunidad es el futuro de esa otra salud mental de calidad que no termina de llegar (de estos temas tenéis una información mucho más detallada en el blog Tira los Muros).

- En el trabajo con la familia, dibujar un mapa familiar, disminuye temporalmente la conducta psicótica y ayuda a los familiares a cooperar y a escucharse unos a otros, algo que seguramente no han experimentado durante años. El genograma o árbol familiar puede ser una herramienta esencial no sólo como método de recogida de la historia biográfica y los antecedentes familiares, sino como un instrumento terapéutico en sí mismo.

- La mayor parte de las recaídas se producen en los primeros 5 años, por lo que es en esta época cuando hay que intensificar las ayudas y el apoyo profesional. Y para ello, necesitamos más recursos e intervenciones y dispositivos comunitarios, no limitándonos a ofrecer al "paciente" una vez superada su crisis una cita con su psiquiatra de menos de quince minutos cada varios meses. En este sentido es de valorar el trabajo de algunos compañeros en centros de día y en el equipo comunitario asertivo en general (ECA), donde se potencia la autonomía y la inclusión en la comunidad de sus usuarios.

- Teniendo en cuenta los resultados de proyectos como Soteria, EPPIC, El proyecto paracaídas o el Ensayo opus, no parece ni ético ni rentable continuar con el sistema asistencial tradicional para pacientes con un primer episodio psicótico ( y potencialmente para todos los pacientes psicóticos). Sorprende averiguar al hacer una revisión de este tipo de recursos alternativos, que la mayoría han sido descartados (han dejado de recibir subvenciones, para ser más precisos) de las carteras de servicios de salud mental, a pesar de sus contrastados éxitos terapéuticos (al menos, equiparables a los de recursos tradicionales).

- La aceptación por parte del paciente de la existencia de la psicosis le ayudará a reconocer la aparición de otra recaída. En este sentido, es conveniente ayudar a los pacientes a reflexionar sobre lo que les ha sucedido, en lugar de sellar y hacerles olvidar sus experiencias psicóticas. Un magnífico libro donde podemos ver desarrolladas este tipo de ideas es el de El país de los bosques de hierro, en el que la autora, afectada durante muchos años por un trastorno mental grave, nos explica el proceso de su recuperación mediante la comprensión de su dolor, que deja de tomar la forma de síntomas psicóticos para hacerse palabra y entendimiento ("mis síntomas no desaparecieron hasta que no encontré palabras como reemplazo a la imágenes y acciones, y de esta manera pude trabajar con ellos").

- Podemos comparar un alto nivel de vulnerabilidad a la psicosis con una elevada vulnerabilidad a las infecciones por una inmunodeficiencia. Bajo mi punto de vista, esta comparación es mucho más acertada que la de esquizofrenia-diabetes.

- Las discusiones grupales con otros pacientes que han experimentado un episodio psicótico estimulan a muchas personas a hacer frente a su vulnerabilidad y les permiten tratar experiencias de estigmatización y exclusión. Los beneficios del trabajo grupal con personas con psicosis son múltiples. Dos referencias para ahondar en las terapias grupales en psicosis que me parecen muy útiles son los grupos de autoconocimiento que se llevan a cabo desde hace varios años en el hospital Gregorio Marañón y la bibliografía de Irvin Yalom.

- Mediante la psicoterapia el paciente puede llegar a tomar posesión de su historia personal por primera vez. La experiencia no psicótica de coherencia puede ser significativa en el proceso de curación. Y ser una útil herramienta de prevención de recaídas.

- Es probable que psicosis con rasgos afectivos más marcados (esquizofreniformes, esquizoafectivas y psicosis afectivas) puedan tener un mayor riesgo de suicidio que la esquizofrenia, el cual se sitúa aproximadamente en un 10 % de los casos de esquizofrenia diagnosticados.

- Abundan descripciones en la literatura donde efectos secundarios de medicación neuroléptica como la acatisia (agitación psicomotriz) o la disforia (malestar mental)  pueden ser interpretados de forma incorrecta por parte del personal como síntomas secundarios de la enfermedad .Un aumento de la medicación puede producir una mayor desesperación lo que a su vez puede llevar al suicidio. En este sentido el autor propone una subida de la medicación antipsicótica lenta y progresiva para reducir al máximo los efectos secundarios, así como el uso de antipsicóticos atípicos cuando sea necesario. Además, personalmente considero que hemos de escuchar atentamente las quejas del paciente y no minimizarlas o interpretarlas como nos plazca, en función de nuestra  siempre falible subjetividad (recurrir a que, en realidad, el paciente está manipulando o fingiendo suele ser una alternativa poco objetiva).

- Los pacientes con mayor nivel de riesgo de suicidio son los que presentan síntomas paranoides, mientras que aquellos con síntomas autistas/negativos no suelen tener ideas ni actos suicidas. Esta afirmación me genera algunas dudas y de alguna forma choca contra mi experiencia clínica, o quizás, mis proyecciones más personales.

- Muchas personas con psicosis se suicidaron en una fase en la que tenían pocos síntomas y aparentemente funcionaban bien. Por desgracia, hemos sido testigos de este tipo de sucesos y ello nos ha de alertar de la necesidad de no pasar por alto el riesgo suicidio en momentos de aparente mejoría.

- Los actos suicidas pueden producirse en cualquier momento de la enfermedad aunque en general se considera el primer año como el de mayor riesgo, por ser, probablemente el momento crucial de ajuste, aceptación y comprensión de las vivencias psicóticas experimentadas.

- El objetivo de la psiquiatría no es el de prevenir el suicidio a toda costa, sino más bien el de reducir sus riesgos, al tiempo que se proporciona tratamiento y cuidados. Evidentemente, no podemos proteger indefinidamente a nadie si para ello hemos de negarle sus derechos y dar la espalda a sus necesidades.

- El tratamiento de las personas con psicosis en centros alejados de la comunidad (aquí podríamos incluir algunos entornos hospitalarios) fortalece la identidad de paciente crónico e inhibe la tendencia natural hacia la curación, que depende de una estimulación adecuada y la autoconfianza por métodos específicos de tratamiento.

- Es importante estar alerta del abuso de sustancias en unidades psiquiátricas. La medicación para combatir efectos secundarios y una dosis más baja de neurolépticos puede hacer algo para prevenir que suceda. En este sentido son necesarios los ajustes racionales de medicación, ya que la medicación antipsicótica (unida a otras muchas fuentes de frustración y a la reducida estimulación) disminuye el sentido de placer.

- El efecto antipsicótico no aumenta al elevar las dosis.

- La administración de neurolépticos a personas sanas provoca una sensación de malestar, desconcierto, dificultades para dormir, embotamiento, falta de inciativa, vacío emocional, dificultades para iniciar cualquier actividad y dificultades en la planificación. Dichas experiencias han sido recogidas por algunos intrépidos compañeros que han querido vivir en su propia persona los efectos de la medicación (aunque, por supuesto, mediatizada por un estado no psicótico).

- Una persona con tendencia a la psicosis puede, hasta cierto punto, refrenar un estado mental crítico, no psicótico, mediante concentración y entrenamiento mental. Y así, no abandonarse a procesos mentales que desemboquen en una crisis psicótica.

- En la actualidad sabemos que hasta el 50% de quienes presentan un primer episodio psicótico, no requieren de antipsicóticos si se dan los requisitos psicosociales óptimos. 

- Si entendemos la psicosis como una alteración exclusiva y principalmente biológica es natural tratar a cada paciente que tiene los síntomas con medicación sin preocuparnos demasiado por tratamientos psicosociales. Como ya hemos dicho, hemos de hacer una realidad del enfoque biopsicosocial y no solo utilizar este término en el plano de la teoría y las buenas intenciones.

- Se ha demostrado que la retirada brusca de los antipsicóticos aumenta el riesgo de recaídas, probablemente debido a que los receptores se alteran por el cambio súbito. Por ello, no dejo de repetir que, en el caso de decidir retirar o disminuir la medicación, siempre se cuente con las indicaciones de retirada progresiva ofrecidas por el psiquiatra.
- La recuperación está claramente relacionada con la psicoterapia, que en la mayoría de los casos detuvo un proceso crónico consolidado. Esta afirmación me parece un importante incentivo para ampliar nuestra formación como profesionales de la salud y confiar en nuestras posibilidades.

- El tratamiento de orientación psicoanalítica clásica no es adecuado a las necesidades de los pacientes esquizofrénicos, sin embargo, la terapia de orientación dinámica combinada con intervenciones familiares y medicación, resulta de gran utilidad para el grupo de pacientes psicóticos con rasgos afectivos. Con la expresión de orientación dinámica el autor se refiere al método orientado a aumentar la comprensión psicológica sobre la relación entre la psicosis y cualquier vulnerabilidad específica que pueda tener la persona con psicosis.

- El factor primordial en la psicoterapia es restablecer una visión realista de experiencias internas y externas, y aumentar la capacidad de insight sobre el self. De nuevo, insistimos en como la conciencia de uno mismo y la introspección son facultades que se pueden trabajar y potenciar y no una excusa para no abordar psicológicamente a un paciente (son muchos los informes donde se concluye que como no existe insight (?), no es posible el abordaje psicológico).

- Los métodos de la terapia cognitivo-conductual suelen reflejar la influencia del pensamiento psicodinámico ya que la relación terapéutica facilita la comprensión del significado de los delirios con relación a la personalidad y circunstancias de la vida. El autor apuesta por un modelo terapéutico integrador de teorías psicodinámicas y cognitivas. Así, dentro de la tradición terapéutica cognitivo-conductual  la corriente más actual inspirada en autores como Beck y Bowlby expresa un pensamiento más dinámico en el que no se niega el significado de los símbolos y de la motivación inconsciente.

-Las recaídas se reducen al disminuir la comunicación hostil en familias que expresan abiertamente la crítica y el enfado. El trabajo de la Emoción Expresada en el entorno familiar es uno de los principales objetivos en el trabajo con las familias, al ser una baja emoción expresada un predictor de un menor número de recaídas potenciales.

Texto escrito por Esther Sanz Sánchez (Psicóloga Clínica Área Externa Salud Mental).