XVI Curso Anual de Esquizofrenia: identidad plural, disociación y psicosis

Estas son algunas de las notas que tomé durante el Congreso Anual de Esquizofrenia celebrado en Madrid entre los días 24 y 25 de Noviembre. 


MARLENE STEINBERG 


-  Presentó la entrevista clínica estructurada para los trastornos disociativos según la DSM-IV : SCID-D.

- Las razones que propuso para evaluar síntomas disociativos en personas diagnosticadas de psicosis fueron:

1. Hay pacientes disociativos a los que se les diagnostica de psicosis.
2. Los disociativos no responden al tratamiento para psicóticos.
3. La gente con trastorno de disociación identificado puede recuperarse.
4. Una etiqueta equivocada disminuye la calidad de vida y supone un mayor gasto sanitar

- La disociación supondría una alteración en las funciones de integración de la identidad –memoria-consciencia.

-  Síntomas disociativos:

 Amnesia: período de tiempo significativo y específico que la persona es incapaz de recordar y que es generador de angustia. Puede darse confabulación.

Despersonalización: sensación de separación de uno mismo o del cuerpo. Sensación de estar desconectado de las emociones. Se produciría una división entre el yo hace cosas y el yo que observa.

Desrealización: sensación de que lo que nos rodea es extraño e irreal.

Confusión de identidad: percepción subjetiva de inseguridad, confusión, conflicto sobre la propia identidad. "Batalla interna".

Alteración o modificación de la identidad: se objetivarían conductas que indican la asunción de identidades diferentes.

- Un 30% de los disociativos tienen alucinaciones auditivas, un 28% alucinaciones visuales y un 20% delirios.

- Los síntomas schnederianos o síntomas de primer rango de Schneider (pensamiento sonoro, voces que dialogan o comentan la propia actividad: vivencias de influencia corporal; robo del pensamiento; difusión del pensamiento; la percepción delirante y todo lo fabricado por otro en el campo de la voluntad, impulsos y sensaciones) son síntomas disociativos clásicos, NO siendo específicos de la esquizofrenia.

- Terapia:

Enfocada a identificar los síntomas e integrarlos a la propia historia; separar el pasado del presente permitiéndose conectar con uno mismo; conectar con personas exteriores que ayuden a desconectar con el abusador (en el caso de los abusos en la infancia); ver qué partes de uno mismo están luchando la batalla.

*En definitiva, ser consciente de las partes disociadas, integrarlas y controlarlas.

COLIN A. ROSS

- La psicoterapia no está indicada en todas las personas que sufren trastornos psicóticos e igualmente ocurre con la medicación. La indicación dependerá siempre de un análisis coste/beneficio. En este sentido hemos de reconocer que el coste de los antipsicóticos es mayor de lo que se reconoce y el beneficio es menor.


- Cuando los síntomas psicóticos son de tipo disociativo y vinculados al trauma, existen más posibilidades de responder a la psicoterapia y menos al fármaco


- No estamos en contra de la biología, el problema de la psiquiatría biológica es que el modelo unidireccional genes→síntoma, medicación→reducción de síntoma, no es riguroso. Más bien, se trata de un baile entre los genes y el entorno: el entorno enciende el gen y viceversa. Defendemos un modelo bio-psico-social y no bio-bio-bio


- El papel del diagnóstico en la toma de decisiones en la clínica psiquiátrica es menor que en la práctica médica. No disponemos de tratamientos muy diferenciados en función de los diferentes diagnósticos.


- En el modelo médico tradicional la persona quiere eliminar un síntoma, el médico hace preguntas al paciente, llega a un diagnóstico, una hipótesis y una conclusión. En el campo de la psiquiatría tú eres un psicótico que oyes voces y hablas con ellas,  y yo, como psiquiatra, voy a eliminar el síntoma, no voy a hablar con las voces.


- Sin embargo, hemos de plantearnos una nueva relación médico-paciente-síntoma. El paciente tiene una historia, un contexto, un significado, un objetivo... y hemos de unir e integrar elementos en la persona, NO eliminarlos y suprimirlos.


- El trauma juega un papel muy importante en la disociación y la esquizofrenia.


- Para considerar como genética la esquizofrenia tendría que haber una concordancia del 100% entre gemelos monocigóticos (con idéntico códico genético). Sin embargo, si el primer gemelo es esquizofrénico, en el 66% de los casos el segundo gemelo no padecerá esquizofrenia.


- Entre los pacientes que no responden a los antipsicótcios, hay muchos trastornos disociativos con trauma diagnosticados como esquizofrenias.


- Cuando hay abuso hay más síntomas positivos (sobre todo, alucinaciones auditivas).


- Los clínicos que no están bien formados en trastornos disociativos, en ocasiones confunden estos cuadros con esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo


- Un 86% de los trastornos de identidad disociativos manifiestan síntomas schnederianos (voces que hablan entre sí o comentadoras, sensaciones de control, etc...).

JOHN READ

- A veces ocurren cosas malas y esas cosas malas nos vuelven locos.


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- Las personas que han sido objeto de abuso sexual tienen 9 veces más probabilidad de desarrollar una psicosis que el resto de la población. Esta cifra aumenta a 48 si el abuso ha sido severo.


- Hay que volver al modelo de vulnerabilidad-estrés, pero teniendo en cuenta que la vulnerabilidad al estrés no tiene por qué ser heredada.


- La pobreza, estadísticamente es el mejor predictor de psicosis.


- El error más caro de la medicina ha sido la búsqueda del gen de la esquizofrenia. Ningún paciente psiquiátrico se ha beneficiado de la investigación genética.


- El modelo reduccionista biológico vendría a decir: ahora que sabemos que tienes una alucinación o un delirio no hay que escucharlo: es una esquizofrenia.


- En cuanto al apego, las personas con esquizofrenia tienen altos niveles de inseguridad y vinculación ambiguas.


- ¿Para qué sirve el cerebro? Para responder al entorno. Los cambios cerebrales en niños traumatizados son iguales a las lesiones cerebrales encontradas en personas con esquizofrenia.


- La mayoría de las personas que escuchan voces no llegan a los servicios de salud mental.


- El 80% de las personas mayores de 60 años que se quedan viudas escuchan la voz de su pareja durante los doce meses siguientes a la pérdida.


- Cuando se escuchan voces se puede detectar un movimiento de los músculos fonatorios (la zona de la fonación en el cerebro se ilumina). Las voces son experiencias internas, aunque se experimentan como externas.


- En la esquizofrenia, las ideas paranoicas se pueden entender en función de las cosas negativas que nos han pasado.


- Los tratamientos médicos y psicológicos son igualmente importante en la esquizofrenia. 


- Ojalá y me hubieran preguntado ¿y a ti que te pasó?, pero no lo hicieron.


- No hay ninguna evidencia concluyente de que las enfermedades mentales sean enfermedades cerebrales en las que un defecto produce el trastorno.


- La conciencia de enfermedad consiste en la capacidad de conectar tus síntomas con tu pasado y NO en la de estar de acuerdo con la psiquiatría biológica.


- El término esquizofrenia es un constructo acientífico generador de estigma y prejuicios.


- Un 6% de los diagnósticos de esquizofrenia se hacen sobre la base de único síntoma.


- La psicosis prodrómica (síndrome de riesgo de psicosis o psicosis atenuada) es un término inventado por las farmacéuticas.


- En Nueva Zelanda si no eres europeo tienes el doble de probabilidades de que te diagnostiquen esquizofrenia.


- El término esquizofrenia no cumple con los mínimos requisitos de fiabilidad ni de validez ( entendiendo fiabilidad como consistencia o estabilidad de las medidas cuando el proceso de medición se repite, pudiendo llegar a un acuerdo sobre quién es esquizofrénico, y validez como exactitud, que implica que estamos midiendo lo que deberíamos medir, es decir, que la esquizofrenia es en realidad lo que se supone que es) .


- La causa biológica de la esquizofrenia ha sido descubierta cada cuatro años en el último siglo.


- Los antipsicóticos causan anomalías cerebrales de tipo neurodegenerativas (tanto los antiguos como los nuevos).


- Se ha detectado un exceso de dopamina tras el uso prolongado de antipsicóticos: al bloquear el sistema dopaminérgico, el cerebro intenta compensar, empuja más dopamina en la zona sináptica y la célula receptora genera más receptores dopaminérgicos.


- Según L. Ciompi no existe un curso específico de la esquizofrenia, se parece más bien a un proceso vital abierto a todo tipo de influencias.


- En 1973 la  OMS declaró sobre la esquizofrenia: “debemos seguir usando este término porque el público se ha acostumbrado y sabe lo que significa".


- Los mejores predictores de una evolución favorable en la esquizofrenia son predictores psico-sociales (sexo femenino, tener relaciones sociales, rendimiento académico, estatus socio-económico, etc...).


- La tasa de recuperación es de un tercio en los países desarrollados y de dos tercios en los países en vías de desarrollo.


- El estereotipo del esquizofrénico es muy tóxico (falta de responsabilidad sobre los propios actos, violentos, impredecibles…).


- El estigma y el prejuicio social pueden resultar peores que los propios síntomas.


- Según la comisión de enfermedades mentales y salud de EE.UU el principio de similitud entre enfermedad mental y física ha sido un estandarte que ha causado la antipatía y la indiferencia de la población general y que ha hecho que las actitudes hacia los trastornos mentales graves empeoren.


- Las explicaciones biogenéticas empeoran las percepciones de peligrosidad.


- Enseñando al público a etiquetar aumentamos la gravedad percibida, el peligro percibido y el deseo de distanciamiento.


- Los atributos causales bio-genéticos generan menos tolerancia en la población.


- En los últimos 10-12 años la opinión del público ha empeorado respecto a los TMGs. Sin embargo, J.Read no acusa a la industria sino a los profesionales por no establecer fronteras para defenderse de este tipo de influencias.


- La psicología y la psiquiatría tienen que encontrar maneras de aumentar la justicia social.

ONNO VAN DER HART


- La incapacidad de diferenciar las psicosis disociativas o histéricas de la esquizofrenia conlleva los errores terapéuticos más graves ya que los tratamiento de primera elección en el caso de las psicosis disociativas son la psicoterapia y la hipnosis frente a los psicofármacos y la terapia electro-convulsiva.

- Los síntomas Schnederianos (sensaciones de ser controlado por otro, voces que comentan o conversan….) son más característicos de las psicosis disociativas complejas que de la esquizofrenia.


- Todos tenemos un punto de ruptura. En algunos casos viene antes y en otros después.


- El mero hecho de que la persona oiga voces no asegura el diagnóstico de esquizofrenia o psicosis.


- Para reconocer una psicosis como disociativa tiene que existir una relación entre los síntomas y el trauma y tiene que darse dentro de una personalidad con una estructura disociativa.

ANDREW MOSKOWITZ

- Define psicosis de la siguiente forma: cuando no entendemos lo que hace o dice alguien y además no sabemos por qué no lo entendemos.


- Las voces son siempre disociativas en su naturaleza. Solo la tercera parte de las personas que oyen voces sufren un trastorno psiquiátrico.


- Las voces se incluyen dentro de una enfermedad psiquiátrica en función de variables como la reacción emocional, el aumento de ansiedad y depresión, el sentido de control y la posibilidad de interactuar con ellas.


- Ignorar las voces no siempre funciona, lo más efectivo es que la persona interactúe con la voz reduciéndose así los niveles de angustia.


- Aprender a comunicarse con la voz reduce la angustia y produce un sentimiento de control.

- Si se anima a la persona a dedicar un tiempo para prestar atención a las voces, estas disminuyen. Parece como si al sentir que se les dedica un tiempo, las voces tienden a bajar de frecuencia.


- La ciencia progresa bajo la influencia de un paradigma (logro científico del pasado aceptado en el presente). Cuando hay anomalías o resultados no compatibles con el paradigma dominante se propone un paradigma alternativo (resolución científica) o bien se hacen ajustes de la teoría anterior.


- Frente al paradigma neo-kraepeliano de que los trastornos psicóticos son enfermedades cerebrales Moskowitz propone que los trastornos psicóticos tienen un significado y están vinculados a la historia vital y que cuando están precipitados por un trauma severo infantil como en los trastornos disociativos necesitan psicoterapia para su resolución.


- En el trastorno de identidad disociativo las voces son el resultado de un trauma no resuelto.


- La experiencia psicótica para diagnosticar una enfermedad mental es como la fiebre para una infección: importante pero no definitiva.


- Enfoque neo-Kraepeliano:

1. La psiquiatría es una rama de la medicina donde existe una frontera entre lo normal y lo patológico.
2. El foco de atención se pone en los aspectos biológicos de la enfermedad.
3. Su logro fueron los cambios introducidos en el DSM-III (se eliminan términos psicodinámicos, se consideran los síntomas schnederianos como predictivos de la esquizofrenia, se eliminan términos como reactivo, se incluyen los síntomas incongruentes con el estado afectivo en los trastornos afectivos).
4. Kraepelin quiso generalizar el paradigma de la paresia generalizada del loco (infección cerebral en la última fase de la sífilis) al resto de los trastornos mentales, pero la esquizofrenia no es un trastorno neuropsiquiátrico como la paresia generalizada.

→ paradigma neo-Kraepeliano en crisis.

- Paradigma alternativo:

1. No especificidad de los síntomas schnederianos (por ejemplo, las voces localizadas en el exterior no son predictivas de esquizofrenia).
2. Los antipsicóticos no cambian los pensamientos: proporcionan un cambio neuroquímico en que las ideas aberrantes tienen un menor impacto emocional
3. Neurobiología común esquizofrenia-trastorno bipolar.
4. Paradigma apego desorganizado – trauma –disociación.

Texto escrito por Esther Sanz (Psicóloga Clínica Área Externa Salud Mental).