El modelo centrado en las soluciones y la intervención en trastornos mentales graves (resumen de un seminario)

El pasado 27 de Enero la Asociación Canaria de Neuropsiquiatría organizó uno de los mejores seminarios a los que he acudido en la isla de Tenerife.
El tema fue "El modelo centrado en las soluciones y la intervención en trastornos mentales graves".
El ponente (imponente, divertido, ágil y con un don especial para eso que tanto nos cuesta al resto de los mortales como es cautivar a la audiencia y hacer sencillo lo que no lo es): Jose María Rodríguez de Castro, Chema.

Esto es solo un pequeño resumen personal, que no intenta hacer justicia a las ocho horas de conocimientos y disfrute que nos regaló Chema. Me conformo con introduciros en el tema...


PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN AL MODELO
- La epistemología son las gafas con las que vemos el mundo. El modelo centrado en soluciones trata de ayudar a cambiar las gafas o presupuestos epistemológicos, tanto de la persona que ayuda como de aquel que es ayudado.

- Uno de los principales objetivos de este charla consistió en potenciar la duda, ya que tener solo una idea entraña un gran peligro.

- El lenguaje construye realidades que mantenemos a través de nuestros discursos.

- Las teorías "ps" suelen llevar implícitas una metáfora de lo oculto ("lo que la verdad esconde"), la cual potencia modelos de control, sospecha y desconfianza hacia el paciente/cliente/usuario (durante este texto utilizaré la palabra paciente, pero léase aquella que le resulte más adecuada a cada cual).

- Las teorías en general sirven para ver y descubrir las cosas. En función de mi teoría construyo la realidad. Si la teoría no me sirve, vuelvo a intentarlo. Asi una y otra vez hasta que, en el caso de descubrir que mi teoría es inútil, o bien la cambio o como suele ser más habitual, busco culpables fuera.
- La variable que mejor predice la calidad de nuestra ayuda es el grado de AJUSTE al otro.

- Los mejores modelos son aquellos que aún siendo ajustados, marcan un pequeño desajuste e introducen un cambio en el sistema: Ajustan y no absorben. Si utilizamos gafas idénticas al paciente validamos pero no resolvemos.
- "La llave no ha de tener el mismo grado de complejidad que la cerradura".

- Al ajuste hemos de añadir dos variables más: LA VALIDACIÓN de la experiencia del otro y LA ESPERANZA. 

- " Hablar de problemas, crea problemas. mientras que hablar de soluciones genera soluciones".

- Es necesario externalizar los problemas en el sentido de ser conscientes de que "los problemas son problemas y las personas son personas" (frente a  hacer de la persona el problema).

- Los manuales diagnósticos como el DSM o la CIE son máquinas de construir realidades. Chema propone editar un nuevo manual: el BSMV o manual diagnóstico de las caras brillantes de los hombres y mujeres.

- Los problemas fluctúan, no son crónicos, lo son las intervenciones.

- Existen momentos "excepción". Si los problemas fuesen crónicos tendrían siempre que estar ahí.

- Además, nos comportamos de muy diferentes maneras en diferentes contextos (Teorías multiyó)
- La terapia estratégica busca regularidades en el problema e introduce cambios

- Es posible, útil, eficiente, eficaz... trabajar desde EL RESPETO, LA CREATIVIDAD Y LA COLABORACIÓN (respecto a esto último hay que añadir que el control va mal reñido con la confianza).

- Los factores para un crecimiento sano en el ser humano son (entre otros):

                     * los vínculos de apego, que nos hayan cuidado

                     * la capacidad de establecer límites y normas en la convivencia con los demás

                     * la seguridad

- En cuanto a los elementos necesarios para crear una adecuada ALIANZA TERAPÉUTICA o alianza de trabajo son:

                     * el enganche emocional o vínculo

                     * el enganche en la tarea

                     * la seguridad

- Existen un grupo de ideas que dificultan o impiden la ayuda al otro:

1) IDEAS IMPOSIBILITADORAS del tipo "nunca te podrás recuperar", "no hay nada que puedas hacer por ti mismo", "no serás capaz de hacer cambios significativos respecto a tus problema o tu vida" o "necesitarás ser medicado de por vida".

2) IDEAS CULPABILIZADORAS  como que "la familia, (la madre esquizofrenógena, el padre ausente, etc...) ha causado el trastorno mental grave", "los pacientes y sus familias son resistentes (alternativas: la resistencia es un modelo de nuestras gafas que hemos de cambiar por modelos de colaboración; la forma de colaboración depende de la interacción con el usuario), "los pacientes interpretan papeles pero no quieren cambiar" o "algunos actos de los pacientes son solo llamadas de atención" (cuidado con esos supuestos intentos de suicidio "histéricos").

3) IDEAS DESRESPONSABILIZADORAS del estilo "la persona está enferma por lo que es incapz de controlar o cambiar su conducta" o "la conducta o el comportamiento del paciente está determinado por su trastorno subyacente".

4) IDEAS INVALIDANTES O DESAUTORIZADORAS en la línea de " los pacientes y sus familias no saben nada acerca de los trastornos mentales graves, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental" o "los TMGs son puramente desórdenes neurológicos o cerebrales y la única medidad efectiva sobre ellos es tomar la medicación" (frente a la idea de que nuestra biología la construyen los contextos).

- Hemos de trabajar las siguientes competencias:

1) EXPECTATIVAS DE ÉXITO : "lo conseguiré" , ilusión, esperanza, proyección hacia el futuro, creencia en un futuro donde el problema esté resuelto o mejorado. Se han de construir objetivos y metas. Hay más disposición para alcanzar las metas cuando están bien construidas.

2) EXPECTATIVAS DE AUTOEFICACIA: "soy capaz", confiar en los recursos internos personales, sensación de capacidad, habilidad y competencia atribuida a uno mismo.

3) EXPECTATIVAS DE CONTROL INTERNO: "depende de mí", atribuir el resultado de los logros personales a uno mismo.

- En definitiva, hemos de conversar para que la otra persona tenga metas, se sienta capaz de alcanzarlas y se atribuya los logros a sí mismo.

- Según el modelo centrado en las soluciones existirían momentos anti-problema ("paré las voces, salí de casa a a pesar de mi desgana"), excepciones ("a pesar del estrés por el que pasé me tendría que haber dado un brote y no me dio") o momentos no-problema y recursos o áreas sin la influencia del problema.

- La función del terapeuta será AMPLIAR la excepción mediante determinadas preguntas para que se produzcan nuevas excepciones ("con actitud minera").

- Y es que conversando sobre los avances y objetivos se incrementan las expectativas de éxito y autoeficacia.

- Cuanto más tiempo dediquemos a hablar sobre lo que ha funcionado, más probabilidades de éxito tendremos.

SEGUNDA PARTE: PREGUNTAS PARA EL CAMBIO
- PREGUNTAS sobre:

1) la época en que no tenían el problema y esperaban tenerlo (excepción, no-problema, interrupción del patrón)

2) lo que ocurre cuando el episodio del problema empieza o desaparecer (primeros signos, role-taking: cómo lo notan otros) 

3) las evidencias de elección personal en relación al problema (variaciones ante el afrontamiento del problema, momentos de dominio, opciones dentro del patrón problema, nuevas formas de afrontar el problema)

4) otras historias que no encajen con la visión de que la persona es el problema (explicaciones de la persona o de otros sobre sus competencias)

5) otros contextos de competencia o aquello que funciona (áreas donde se siente bien, aficiones, habilidades, recursos, otros momentos donde no hubo problemas)

6) por qué el problema no empeora (compararlo con momentos de mayor gravedad)

**7) qué hacen los pacientes cuando las cosas funcionan

-ALGUNAS PREGUNTAS A MODO DE EJEMPLO: ¿qué ha pasado para que el problema no suceda?; ¿qué ha sido diferente hoy?; ¿cuáles son tus planes, deseos, sueños, compromisos, intenciones...?; ¿qué necesitarías para volver a hacerlo?; ¿en qué situaciones el problema no aparece?; imagínate que el problema ya no está, qué sabes tú que el problema no sabe; si no fuese porque estás pasando esta mala época, cómo eres; qué consejos te daría fulanito para conseguir tus metas; imagínate que mueres y te mandan de vuelta, han cambiado tres cosas en tu vida, ¿cuáles son?; cómo fue la época en que se supone que tendrías que haber tenido el problema y no lo tuviste; qué ocurre cuando el problema empieza a remitir o se termina; qué puedes hacer de forma diferente a como lo haces ahora; en qué situaciones controlas el problema; en qué momento actuaste de tal manera que sorprendiste gratamente a otras personas; qué tendrías que hacer para empeorar el problema; qué trucos utilizas para sentirte mejor, etc...

TERCERA PARTE: USOS NARRATIVOS EN TERAPIA
- Los documentos escritos crean realidad e identidad. Algunos empoderan, otros limitan (como por ejemplo  los informes de alta hospitalaria u otros informes clínicos que van a parar a manos del paciente)
- " Somos lo que nos contamos"

- Utilizacion por parte del terapeuta de cartas:

      * de apoyo, empatía, esperanza, reconocimiento

      * con finalidad estratégica o de introducción de cambios

      * de invitación a consulta a otras personas

      * de finalización o rituales de despedida

      * para divulgar cambios a otras personas y así fomentar su colaboración
- En definitiva, de nuevo mediante estas herramientas  trataremos de potenciar las expectativas de éxito, autoeficacia y control interno.

Tras sugerirnos  que les preguntásemos durante unos meses a nuestros pacientes por aquellos trucos que les hacen sentir mejor y así podríamos ir acumulando nuevas y eficaces herramientas terapéuticas, el curso finalizó con la lectura de algunas cartas que Chema había escrito a las personas que ayuda.

Un final emocionante para un día de esos que merecen la pena.

(Para aquellos que os haya llamado la atención este enfoque, en Junio Chema impartirá un taller en el congreso de la AEN de Tenerife)

Texto escrito por Esther Sanz Sánchez (Psicóloga Clínica Área Externa Salud Mental Tenerife)