La atención a la salud física en personas afectadas por trastornos mentales graves

1- Introducción

Es un hecho indiscutible que la sociedad ejerce diferentes tipos de discriminación (más o menos conscientes) sobre el colectivo de personas afectadas por trastornos mentales graves (TMGs).

Una de las consecuencias de dicha discriminación es la atención inadecuada que reciben estas personas por parte de los profesionales de la salud. 

Por ello, como profesionales de la salud mental, hemos de incluir dentro de nuestras estrategias de lucha contra el estigma actuaciones de sensibilización de profesionales sanitarios sobre la atención a la salud general de personas con TMGs (en este sentido, el próximo 23 de Enero llevaré a cabo una sesión clínica hospitalaria en el Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (CHUC)) .

Y es que, siguiendo las argumentaciones del vídeo que encabeza este post, uno de los problemas fundamentales en el tratamiento de problemas físicos de las personas con TMG es la etiqueta que acompaña al diagnosticado y la consecuente subordinación de sus necesidades a dicha etiqueta. En otras palabras: se olvida a la persona que está detrás de la etiqueta psiquiátrica y se tienden a minimizar o negar sus quejas somáticas, eclipsadas tras la fachada "del loco".

Así, al priorizar el control de los síntomas psiquiátricos de los afectados, sucede que síntomas físicos, que en un paciente sin trastorno mental se investigarían, en un paciente afectado por TMG no se les da mucha importancia o directamente se obvian.

Con todo lo dicho, no es de extrañar que mucha gente piensa que el colectivo de personas con TMG se muere principalmente por suicido, cuando en realidad las causas principales de muerte son las enfermedades respiratorias y cardiovasculares.
En definitiva, la tasa de mortalidad en personas afectadas por TMGs es entre dos y tres veces superior a la de la población general, pudiéndose explicar esta fatídica cifra por el mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas, sin descartar, así mismo, la mayor tasa de suicidios y accidentes dentro de esta población.

2- El síndrome metabólico

El primer concepto a tener en cuenta es el de síndrome metabólico o, como se recoge en el vídeo, el "cuarteto de la muerte": obesidad, diabetes, hipertensión y dislipemia. 

Dicho síndrome consiste en un conjunto de factores que pueden llevar a cardiopatía isquémica, diabetes y enfermedades por sobrepeso, además de reducir la calidad y la cantidad de vida (en unos 10-15 años aproximadamente en el caso de personas con TMG). A ello hay que sumar, en el caso de personas con psicosis que son tratadas con neurolépticos, efectos secundarios de la medicación como el parkinsonismo, que dan lugar a una imagen peculiar y estigmatizante de paciente obeso, rígido, fumador y sedentario.

De hecho,  la obesidad en pacientes con TMG es una cuestión a la que hay que prestar atención, pues como manifestó Fontaine, fármacos como la clozapina evitan 492 muertes por suicido, pero producen 416 por sobrepeso (datos basados en el Framingham Heart Study y citados por Fontaine KR et al 2001). Este aumento de peso ocurre sobre todo en pacientes jóvenes no obesos, durante las primeras semanas de tratamiento. Por tanto, los antipsicóticos atípicos suponen un factor de riesgo añadido a los ya conocidos en los TMGs. Además, se han encontrado evidencias del agravamiento de diabetes, por lo que se recomienda un estricto seguimiento del índice glucémico de los pacientes.

En cuanto a la obesidad, se ha descubierto una relación entre leptina y obesidad. La leptina es una hormona proteíca producida por los adipocitos cuya expresión en el tejido adiposo aumenta tras la ingesta de alimentos. En el caso de los pacientes con psicosis, parece que su bajo nivel de leptina (Kraus T et al 2001) aumenta con fármacos como clozapina y olanzapina (en el caso de la quetiapina el aumento es menor y casi nulo con la risperidona).

Y es que, evidentemente el mantenimiento del peso en estos pacientes no es solo un aspecto estético, sino que se han encontrado evidencias de que las dietas restrictivas aumentan la vida útil del cerebro. Por ello, es de suma importancia llevar una dieta muy rica en vitaminas y minerales, sobre todo ácido nicotínico, ácido fólico, vitamina C y E, cinc, selenio y polifenoles (antioxidantes que provienen de frutas y verduras).

Así mismo, parece que la administración de antipsicóticos produce  interacciones con receptores H1 de histamina, 5-HT2 de serotonina,  D2 de dopamina, así como un aumento de la prolactina, lo que conduce a un aumento del apetito. Por otro lado, se produce un aumento del depósito de grasa subcutánea e intraabdominal, una alteración en la respuesta de la leptina, que unido a una resistencia a la insulina, lleva al Síndroma Metabólico.

Por ello se recomienda mantener hábitos de vida saludables, evitar el tabaco y el consumo de drogas así como el aislamiento y el sedentarismo A su vez, se aconseja exámenes de sangre con regularidad para controlar la glucemia, el colesterol y los triglicéridos, un cardiograma anual y una dieta rica en antioxidantes.

Se ha observado que los programas de control de peso cuentan con gran efectividad y, por tanto, consiguen la reducción de uno de los factores del Síndrome Metabólico.

Sin embargo, en España el nivel de revisión no es el adecuado pues en una revisión de pacientes con esquizofrenia se observó que el control del colesterol era del 64.5%, la glucemia 72.1%,   hábito tabáquico 66.5%, presión arterial 57.8% y 9.6% para el consumo de alcohol.

En resumen, la importancia de mantener hábitos de vida saludables y contar con la supervisión médica radica en que el 50% de las personas con psicosis tienen, al menos, una enfermedad orgánica comórbida. 

3-Efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos

Además del sobrepeso ya mencionado, otros efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos a tener en cuenta son:

1-Efectos neurológicos: •Acatisia: estado emocional definido por una necesidad subjetiva de moverse, con una incapacidad de estarse quieto, incapacidad de sentarse e incluso presentar problemas de sueño ante la imposibilidad de permanecer acostado, inquietud intensa y sensación subjetiva de malestar importante. Está relacionado con el suicidio y la agresividad •Acinesia: disminución de la espontaneidad de movimientos y habla, pobreza de gestos y apatía y dificultades en la iniciación de actividades habituales •Discinesia tardía

•Disnea e Hiperventilación •Distonía aguda •Parkinsonismo •Temblores periorales (Sdr. "del conejo“).

2-Efectos urológicos: •Disuria (difícil, dolorosa e incompleta expulsión de la orina) •Eneuresis nocturna (micción incontrolada) •Polaquiuria (micción frecuente) •Retención urinaria •Tenesmo (deseo constante de orinar)

3-Efectos gastroenterológicos: •Constipación •Íleo paralítico •Sequedad de boca •Sialorrea (excesiva producción de saliva) •Trastornos de la motilidad esofágica.

4-Efectos hepáticos: •Colestasis intrahepática (ictericia) •Hepatotoxicidad (clorpromacina)

5-Efectos cardiovasculares: •Cambios ECG •Arritmias (prolongación del intervalo QT y taquicardia ventricular con riesgo de torsión de punta) •Hipotensión •Miocarditis (sobre todo con clozapina) •Taquicardia

6-Efectos hematológicos: •Agranulocitosis o Neutropenia •Aplasia medular •Eosinofilia •Leucocitosis •Trombocitopenia

7-Efectos endocrinos: •Amenorrea •Aumento de peso •Ginecomastia •Galactorrea •Hiperprolactinemia

8-Efectos sexuales: •Frigidez •Pérdida de la libido•Trastornos de la eyaculación y/o erección

9-Efectos dermatológicos: •Decoloración de la piel •Dermatitis alérgica •Dermatosis por contacto •Exantemas maculopapulares •Fotosensibilidad •Pigmentación •Urticaria

10-Efectos oculares: •Cataratas estrelladas y planas •Empeoramiento del glaucoma •Queratopatías •Retinopatía pigmentaria •Visión borrosa

11-Sistema Nervioso Central: •Astenia •Delirium •Disminución del umbral convulsivo •Hipotermia (edad avanzada) •Sedación •Somnolencia

12-Otros: •Síndrome Neuroléptico Maligno •Neumonía •Síndrome metabólico •Diabetes tipo II

4- Mitos a desterrar en la atención médica al "paciente psicótico"

Convendría que los profesionales sanitarios, antes de atender a una persona afectada por un TMG, se cuestionaran algunas creencias erróneas, como las que siguen:

*1- Las personas con TMG son más agresivas y violentas que la población general (dato estadísticamente falso que genera situaciones como negarse a operar a un paciente con cataratas con anestesia local).

2- Las personas con TMG están condenadas a llevar una vida de aislamiento y sufrimiento (vs modelo de  la recuperación).

3- Los TMGs solo afectan a personas poco inteligentes y de clases sociales desfavorecidas (cuidado con los prejuicios y los clichés que no nos permiten ver a quien tenemos en frente... "mi médico de cabecera me habla como si fuese tonto").
4-Las personas con TMG no pueden ni deben trabajar, tampoco estudiar y mucho menos tener pareja (si creemos que el que tenemos en frente es poco menos que un inútil, como tal le trataremos y será difícil que le impliquemos y responsabilicemos en su propio autocuidado).
*5-Las personas con TMG son impredecibles y además incomprensibles (esto puede generar un miedo en el especialista que le impida explorar adecuadamente al paciente).

*6- No se puede conversar ni relacionarse con las personas con TMG (por lo tanto, para qué preguntar, para qué creer lo que nos cuenta).

*7-  Todas las molestias físicas o mentales de la persona con TMG se deben al TMG únicamente (eso son delirios... eso es psicológico... es una histérica...lo que está es manipulando y llamando la atención).

*8- La persona con TMG 'no pone de su parte' (seguimos con la visión de paciente pasivo y amotivado cuando en no pocos casos los desmotivados somos nosotros y lo que buscamos es cumplir nuestras propias profecías de incapacidad del otro).

*9- La persona con TMG es holgazana, irresponsable, inútil (para qué enseñarle hábitos de vida saludable, para qué empoderarle y responsabilizarle de su vida, mejor le echamos un sermoncito y ... siguiente paciente...).

10- La persona con TMG necesita que 'le hablen fuerte' (si es que el pobre no entiende, mejor le explico lo que le pasa a su madre o a su educadora...).

11- La persona con TMG debe ser hospitalizada para siempre porque el hospital es donde debe estar (que le vea su psiquiatra y no moleste demasiado).

*12- La persona con TMG no tiene sentimientos (no sienten como "nosotros", están embotados, aplanados, defectuales, residuales... )

*13- La persona con TMG no se da cuenta de las cosas (entonces, para qué explicarle su diagnóstico, para qué respetarle y mantener la confidencialidad, para qué dirigirme a él en consulta).

*14- La persona con TMG no puede tomar ninguna decisión por sí misma (de ahí el consecuente paternalismo y ninguneo).
15- La persona con TMG es un peligro para la sociedad (que se medique y no la arme, eso es lo importante...).

16- La persona con TMG no debe participar de ninguna actividad pública o social (por lo tanto, qué sentido tiene derivarle a otros recursos, implicarle en su autocuidado, crear red, etc...).
17- La persona con TMG debe vivir sin hacer nada para que no tenga estrés (que esté tranquilito no sea que se descompense).

18- Lo único que se puede hacer por la persona con TMG es darle sus medicinas (las psiquiátricas, claro).

5-El estigma en urgencias, hospitalización y atención especializada:

Una gran parte de los profesionales de la salud general no escuchan a los pacientes debidamente cuando llegan a urgencias y se les desvía a unidades de psiquiatría aunque el síntoma sea de origen fisiológico, por lo que sería necesario coordinar a los profesionales de medicina interna y psiquiatría para optimizar el trato al paciente. 

También en el área de especialidades del servicio de salud general y en las unidades de hospitalización sucede que los profesionales piensan que el paciente con TMG necesita un cuidado de 24 h. Esta postura refleja una imagen de incapacidad y peligrosidad del enfermo mental cuando este realmente está capacitado para recibir el mismo trato que un paciente "normal", en una unidad "convencional".

Además, no olvidemos que cuando los pacientes precisan psicofármacos se han de tener en cuenta las interacciones entre el tratamiento psicofarmacológico y el fármaco para la enfermedad orgánica. Un ejemplo es la incompatibilidad entre el Litio y los medicamentos contra la hipertensión. Así, resulta imprescindible que el médico revise los tratamientos de sus pacientes.

6-El estigma, el autoestigma y la promoción de una vida con hábitos sanos:

Si no hay esperanza de recuperación, la persona con TMG puede auto-estigmatizarse de tal manera que pueda llegar a pensar que no significa nada o no vale nada. Entonces la persona se pregunta “¿para qué?”. Para qué cuidarse, para qué llevar una sexualidad sana, para qué plantearse una paternidad o planificación familiar, para qué llevar una dieta o para qué hacer ejercicio.

Otro gran problema en el colectivo de las personas con TMG es el consumo de tabaco; se tiende a pensar que son incapaces de dejar de fumar y se oyen frases como “déjale que fume, para que tenga al menos algo que disfrutar”, no considerándose que las personas con TMG están igual de capacitados para dejar de fumar que las demás personas.

Hay que tener en cuenta el gran riesgo adicional que supone el consumo de tabaco para la salud. El colectivo de personas con TMG es el que más fuma en la actualidad (50-80% en esquizofrenia y 68% en trastorno bipolar) y este hábito poco saludable sumado a los demás riesgos para la salud supone una menor esperanza de vida.

Otro tema delicado es la sexualidad de las personas con TMG, siendo todavía un tabú para los profesionales de la salud, para la familia y para la sociedad entera. Las personas afectadas tienen el mismo impulso sexual que las personas sanas y por lo tanto es un aspecto de su vida que hay que tratar. Para optimizar la atención referente a ese tema sería necesaria una colaboración entre ginecólogos, obstetras, psiquiatras y usuarios.

7-Conclusión:

La conclusión que podemos extraer de toda esta información es que es necesario adoptar una nueva mirada sobre el afectado por un trastorno mental.

Así, el respeto, la empatía, la escucha activa y la negociación son aspectos a promocionar para ayudar a que el paciente puede transmitirnos su problemática y sea capaz de tomar su propia decisión sobre el tratamiento y los programas de intervención.

Para evitar el estigma vinculado a la salud física sería necesaria una adecuada y obligatoria información sobre la atención a los afectados por TMGs para el  personal sanitario general.

Como expresa uno de las últimas personas que intervienen en el vídeo : "sería muy importante reflexionar un poco más sobre los trastornos mentales, porque si reflexionamos sobre algo quiere decir que lo tenemos presente en nuestras mentes y si lo tenemos presente podemos tomar las medidas adecuadas y las decisiones correctas". 

Texto escrito por Jariza Ávila, Anna Grassmair y Esther Sanz (alumnas del Prácticum de Psicología y tutora).